營(yíng)養(yǎng)不良是影響胰腺手術(shù)患者預(yù)后的重要因素，然而，胰腺手術(shù)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的現(xiàn)狀在國(guó)內(nèi)外均不容樂(lè)觀。為改善這一情況，陜西省人民醫(yī)院藥學(xué)部探索出由駐科藥師主導(dǎo)的篩查—評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—監(jiān)測(cè)（SAPIM）營(yíng)養(yǎng)管理模式。該模式包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制訂、營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)施、監(jiān)測(cè)和隨訪5個(gè)步驟，囊括了臨床營(yíng)養(yǎng)治療需重點(diǎn)關(guān)注的各個(gè)環(huán)節(jié)，與加速康復(fù)外科（ERAS）要求的全程營(yíng)養(yǎng)管理理念相一致，能對(duì)胰腺手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行全程規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理，優(yōu)化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

營(yíng)養(yǎng)管理形勢(shì)嚴(yán)峻

確診肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤擬行胰腺手術(shù)的患者，由于胰腺十二指腸區(qū)域疾病的特殊病理生理學(xué)改變，多數(shù)患者在術(shù)前會(huì)出現(xiàn)疼痛、黃疸、消化道梗阻等臨床表現(xiàn)，并產(chǎn)生厭食、乏力、進(jìn)行性體質(zhì)量下降等癥狀。此外，胰腺手術(shù)可能涉及多器官切除和消化系統(tǒng)重建，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激、消化道重建、術(shù)后腺體缺失、術(shù)后胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥等，這些均會(huì)不同程度地影響患者的機(jī)體代謝功能與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因此，營(yíng)養(yǎng)不良在擬行胰腺手術(shù)的患者中很常見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)狀況是影響腫瘤患者預(yù)后的重要因素。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的消化系統(tǒng)腫瘤患者，不能更好地耐受手術(shù)應(yīng)激，與營(yíng)養(yǎng)良好的患者相比，其術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。加之患者手術(shù)后，機(jī)體所處的高分解代謝的狀態(tài)可持續(xù)至術(shù)后數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，導(dǎo)致其必需營(yíng)養(yǎng)素的消耗及免疫反應(yīng)異常。因此，對(duì)胰腺手術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行全程規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)管理，優(yōu)化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況至關(guān)重要。

調(diào)查顯示，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理在國(guó)內(nèi)外的現(xiàn)狀均不容樂(lè)觀。在美國(guó)和歐洲，約30%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，且營(yíng)養(yǎng)狀況在住院期間持續(xù)惡化。約60%計(jì)劃進(jìn)行消化道外科手術(shù)的患者入院時(shí)就存在營(yíng)養(yǎng)不良，但只有約20%的醫(yī)院對(duì)患者啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)篩查程序。

在我國(guó)，71%的住院腫瘤患者沒(méi)有得到營(yíng)養(yǎng)支持治療，58%的住院腫瘤患者患有中重度營(yíng)養(yǎng)不良。中重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療率僅為43.9%，其中59%的治療為不規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療。而在大部分出院后腫瘤患者中，實(shí)際每天能量攝入也僅達(dá)到目標(biāo)需要量的65.3%。因此，為行胰腺手術(shù)的患者建立全程、規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)管理流程迫在眉睫。

創(chuàng)新流程破解難題

在SAPIM營(yíng)養(yǎng)管理模式中，駐科藥師可以參與并主導(dǎo)患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理，明確藥師干預(yù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)及內(nèi)容，充分發(fā)揮臨床藥師在藥物療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，降低藥物治療費(fèi)用，提高患者滿意度，全面優(yōu)化胰腺手術(shù)患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況。

具體流程包括：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。在患者入院24小時(shí)內(nèi)，駐科藥師采用適用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分工具（NRS2002）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，若無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，7天后也需再進(jìn)行一次篩查。

營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)不良診斷）。駐科藥師在患者入院24小時(shí)內(nèi)，采用患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（PG-SGA）和營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定診斷標(biāo)準(zhǔn)（GLIM）對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。

營(yíng)養(yǎng)支持治療方案制訂。根據(jù)入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估結(jié)果，駐科營(yíng)養(yǎng)支持藥師為患者制定術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持方案，同時(shí)根據(jù)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食情況，為患者制定術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方案，逐漸完善該類手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持路徑。

營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)施。在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）實(shí)施過(guò)程中，駐科營(yíng)養(yǎng)支持藥師根據(jù)患者的情況，結(jié)合不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑組分的差別，為患者選擇恰當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。在胃腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）實(shí)施過(guò)程中，駐科營(yíng)養(yǎng)支持藥師根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)方案，借助信息技術(shù)，構(gòu)建腸外營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)組方及審核流程。

監(jiān)測(cè)和隨訪。駐科藥師在患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，并密切監(jiān)護(hù)患者每日出入量、四點(diǎn)血糖、血脂及肝腎功能等，在患者出院時(shí)進(jìn)行用藥指導(dǎo)及飲食教育。

目前，該模式已服務(wù)600余名患者，這些患者的相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)三降三升，具體為：抗菌藥物使用強(qiáng)度由47DDDs/百人天下降至41.01DDDs/百人天，人均術(shù)后白蛋白花費(fèi)由2765元下降至790元，胰腺術(shù)后胰瘺的發(fā)生率由20.67%下降至7.56%；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估占比由20%上升至100%，胰腺手術(shù)患者圍手術(shù)期血糖控制達(dá)標(biāo)率由20.67%上升至80.54%，腸外營(yíng)養(yǎng)點(diǎn)評(píng)合理率由18.76%上升至78.24%。該項(xiàng)工作相關(guān)成果已發(fā)表SCI及中文核心期刊文章8篇，同時(shí)獲批2025年陜西省科技廳重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目1項(xiàng)。

文：陜西省人民醫(yī)院藥學(xué)部

編輯：吳風(fēng)港

審核：孫夢(mèng)